Мир закона

Мерейбаева Г. А. — судебно-медицинский эксперт Павлодарского филиала Центра судебных экспертиз, врач высшей квалификационной категории

Ахметуллина А. М. — судебно-медицинский эксперт-гистолог Павлодарского филиала Центра судебных экспертиз, врач второй квалификационной категории

Рамазанова А. Р. — судебно-медицинский эксперт-гистолог Павлодарского филиала Центра судебных экспертиз, врач высшей квалификационной категории

Мерейбаева Г.А. — Сот сараптамалары орталығының Павлодар филиалының сот-медициналық сарапшысы, жоғары біліктілік санатты дәрігер

Ахметуллина А. М. — Сот сараптамалары орталығының Павлодар филиалының сот-медициналық сарапшы-гистологы, екінші біліктілік санатты дәрігері

Рамазанова А. Р. — Сот сараптамалары орталығының Павлодар филиалы­ның сот-медициналық сарапшы-гистологы, біліктілігі жоғары санатты дәрігер

Mereybaeva G. A. — forensic medical expert of the Pavlodar branch of the Center for forensic examinations, doctor of the highest qualification category

Akhmetullina A. M. — forensic medical expert-histologist of the Pavlodar branch of the Center for forensic examinations, doctor of the second qualification category

Ramazanova A. R. — forensic medical expert-histologist of the Pavlodar branch of the Center for forensic examinations, doctor of the highest qualification category

УДК 340.66

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИ УПОТРЕБЛЕНИИ ЭТИЛОВОГО СПИРТА

ЭТИЛ СПИРТІН ҚОЛДАНУ КЕЗІНДЕ КЕНЕТТЕН БОЛАТЫН ЖҮРЕК-ҚАН ТАМЫРЛАРЫ АУРУЛАРЫНДАҒЫ ӨЛІМДІ АЖЫРАТУ

DIFFERENTIATION OF SUDDEN DEATH FROM CARDIOVASCULAR DISEASES WITH THE USE OF ETHYL ALCOHOL

АННОТАЦИЯ

В данном материале в Экибастузско-Баянаульском регионе по Павлодарской области проведен сравнительный анализ среди всех видов смертельных случаев (насильственной, ненасильственной и неустановленной смерти), при которых в крови у умерших был обнаружен алкоголь. Таким образом скоропостижная смерть от заболеваний сердечно-сосудистой системы на фоне алкогольного опьянения составила 20,6 % от общего количества исследованных трупов. Для оценки резуль­татов исследования трупов при правильной диагностике причин смерти надо учитывать не только результаты судебно-химического анализа при определении концентрации этилового спирта, а также надо учитывать совокупность всех судебно-медицинских данных и обстоятельств, предшествующих наступлению смерти и клиники умирания.

Статья направлена на расширение уровня знаний при решении сложных задач судебно-танатологических, судебно-гистологических, гистохимических знаний в судебно-медицинской экспертизе, в патологоанатомической практике, а также может быть применена в рамках криминологических исследований.

ТҮЙІН

Бұл материалда Павлодар облысының Екібастұз-Баянауыл ауданында қайтыс болғандардың қанында алкоголь табылған барлық өлім түрлерінің (зорлық-зом­былық, зорлықсыз және анықталмаған өлім) арасында салыстырмалы талдау жүр­гізілді. Осылайша, алкогольдік масаңдықтың белгілері жүрек-қантамыр жүйесі ауруларынан кенеттен қайтыс болу кезінде тексерілген мәйіттердің жалпы саны­ның 20,6% құрады. Өлім себептерін дұрыс диагностикалаумен мәйіттерді зерттеу нәтижелерін бағалау үшін этил спиртінің концентрациясын анықтау кезінде тек сот-химиялық талдау нәтижелерін ғана емес, сонымен қатар барлық сот-медициналық сараптамалардың жиынтығын да ескеру қажет. Өлімнің басталуына дейінгі жағдайлар және өлім клиникасы туралы деректер де ескерілу керек.

Мақала сот-медициналық сараптамада, патологиялық-анатомиялық практи­када сот-танатологиялық, сот-гистологиялық, гистохимиялық білімнің күрделі міндеттерін шешу кезінде білім деңгейін кеңейтуге бағытталған, сондай-ақ криминологиялық зерттеулер шеңберінде қолданылуы мүмкін.

ANNOTATION

In this material, a comparative analysis was carried out among all types of deaths in the Ekibastuz-Bayanaul region in Pavlodar region (violent, non-violent and unspecified deaths), in which alcohol was found in the blood of the deceased. Thus, sudden death from diseases of the cardiovascular system against the background of alcohol intoxication amounted to 20.6% of the total number of examined corpses. To assess the results of the study of corpses, when correctly diagnosing the causes of death, it is necessary to take into account not only the results of forensic chemical analysis when determining the concentration of ethyl alcohol, and it is also necessary to take into account the totality of all forensic medical data and the circumstances preceding the onset of death and the dying clinic.

The article is aimed at expanding the level of knowledge in solving complex problems of forensic thanatological, forensic histological, histochemical knowledge in forensic medical examination, in pathoanatomical practice, and can also be applied in the framework of criminological research.

Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, отравление алкоголем, гистологическое исследование, судебная гистология, патологическая анатомия, гистологические методы окраски, ГОФП-метод, сердечно-сосудистая патоло­гия, инфаркт миокарда.

Түйінді сөздер: сот медициналық сараптамасы, алкогольді уланулар, гисто­логиялық зерттеу, сот-гистология, патологиялық анатомия, гистологиялық бояу әдістері, ГОФП әдісі, жүрек-қан тамырлары аурулары, миокард инфарктісі.

Keywords: forensic medical examination, alcohol poisoning, histological exami­nation, forensic histology, pathological anatomy, histological staining methods, HOFP method, cardiovascular diseases, myocardial infarction.

Скоропостижная смерть от заболеваний сердца и сосудов относится к наибо­лее сложной и весьма актуальной проблеме при судебно-медицинской экспертизе. В практической работе судебно-медицинским экспертам часто приходится наблю­дать сочетание сердечно-сосудистой патологии и острой алкогольной интокси­ка­ции.

При подобном сочетании трудность диагностики заключается в том, что алко­голь в одних случаях рассматривается как фактор, способствующий наступлению скоропостижной смерти, в других случаях он вызывает смерть. Поэтому от пра­виль­ной оценки роли алкоголя в генезе смерти зависит объективность в установ­лении причины смерти.

Среди факторов, предшествующих наступлению скоропостижной смерти при патологии сердечно-сосудистой системы, алкоголь занимает первое место.

Ишемия миокарда под влиянием алкоголя может быть вызвана спазмом сосу­дов без поражения их атеросклерозом или может быть при слабо выраженном ко­ро­наросклерозе, что наиболее часто встречается при вскрытии трупов лиц, умер­ших в возрасте 30-40 лет. Быстрая смерть не всегда может быть документирована морфологическими признаками в связи с малым сроком их формирования, что еще более затрудняет диагностику смерти в каждом конкретном случае.

Нами проведен сравнительный анализ за последние пять лет в Экибастузско-Баянаульском МРО за период 2017-2021 годы среди всех видов смертельных случаев (насильственной, ненасильственной и неустановленной смерти), при которых в крови у умерших был обнаружен алкоголь. Так, смертельные отравле­ния от этилового алкоголя преимущественно превалируют среди мужчин в возрас­те от 46 до 55 лет (см. таблица № 1). За этот период общее количество судебно-ме­ди­цинских вскрытий было всего 1932 (рисунок 1), из них по факту насиль­ст­венной смерти — 766 (обнаружен алкоголь в крови у 372 иди 48,5 %), ненасиль­ст­венной смерти — 1041 (обнаружен алкоголь в крови у 206 или 19,7 %), а также смертельные случаи, причина которых не установлена — 125 (в крови обнаружен у 86 или  68,8 %) (рисунок 2).

Таблица 1

Показатель смертности, учитывая пол и возраст от алкогольного отравления за 2017-2021 гг.

Возраст	Года					Всего	Мужчины	Женщины
	2017	2018	2019	2020	2021
26-35	1	—	—	2	3	6	6	—
36-45	9	6	6	9	8	38	32	6
46-55	9	10	15	11	17	62	51	11
Всего	19	16	21	22	28	106	89	17

Сердечно-сосудистая патология как при скоропостижной смерти, так и при смерти от острого отравления этиловым алкоголем была выражена в различной степени. Она наиболее часто проявлялась в форме атеросклероза, реже в сочетании его с гипертонической болезнью, только иногда в виде гипертонической болезни. При скоропостижной смерти наиболее часто морфологические признаки заболе­ваний сердечно-сосудистой системы были резко выражены, а в смертельных слу­чаях от острого отравления этиловым алкогололем среди мужчин в возрасте от 30 до 40 лет они проявлялись значительно слабее.

Анализируя работы за период 2021 год, нами отмечено превалирование среди случаев ненасильственной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, которыми в большинстве случаев выступают гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца.

В 2021 году общее количество судебно-медицинских вскрытий было 421, из них сердечно-сосудистыми заболеваниями — 172 (40 % от общего числа аутопсии, обнаружен алкоголь в крови у 97 или 23 %). Всего направленных материалов на выявление острой стадии ишемии миокарда — 27случаев. Для установления при­чи­ны дифференциации смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях судебно-медицинским экспертам помогает судебно-химическое исследование анализа кро­ви и мочи при определении концентрации этилового спирта, также судебно-гис­то­логическое исследование ткани внутренних органов.

Для объективизации судебно-гистологических заключений в значительной мере способствует применение специальных дополнительных окрасок.

Макроскопические и гистологические изменения ткани зависят от срока дав­нос­ти поражения внутренних органов. Анализ микроскопической картины обус­лов­ливает обнаружение нарушений процесса микроциркуляции, исчезновение гли­когена, снижения выраженности поперечной исчерченности кардиомиоцитов; повреждение миофибрилл в виде внутриклеточного цитолиза, контрактур, первич­ного глыбчатого распада.

Для более точной диагностики таких исследований способствует примене­ние окраски по Ли (ГОФП-метод: гематоксилин — основной фуксин — пикриновая кислота). В работах Liе и соавторов (1971 г) данный метод фигурирует под назва­нием «фуксиноррагический». Окраска по Ли (ГОФП-метод) показывает высокую результативность обнаружения поражений сердечной мышцы на ранних стадиях раз­вития болезни за счет выявления фуксинофильного субстрата вблизи ядра кар­дио­миоцита, до момента распространения субстрата по всему волокну сердечной мышцы. Окраска по Ли (ГОФП-метод) демонстрирует одинаково высокую эффек­тивность применения для обнаружения участков ишемизации миокарда, вызван­ной как коронарогенными, так и некоронагенными факторов.

На ранних (донекротических) стадиях метаболические поражения миокарда, обусловленные ишемией цитоплазмы кардиомиоцитов, приобретают красный цвет. Непораженный миокард окрашен в желто-зеленый или желто-коричневый оттенок. Границы контрактур в виде мелкоочаговой фуксинофилии проявляются на фоне ослабленных участков кардиомиоцита бледно-зеленого цвета. Осуществ­ление метода окраски Ли (ГОФП-метода) обеспечивает выявление важных для ди­аг­ностики повреждений сердечной мышцы контрактур кардиомиоцитов без при­ме­нения поляризационной микроскопии. Использование ГОФП-метода для опре­деления поражений на некротических стадиях является нецелесообразным ввиду исчезновения фуксинофильного субстрата и высокой вероятности получения лож­ноположительного результата, обусловленного изменением биохимического сос­тава кардиомиоцитов вследствие аутолитических и гнилостных процессов.

Ранний срок ишемических поражений сердца выявлен микроскопически и с помощью дополнительной окраски по Ли (ГОФП-метод) в 24 случаях (5,7 % от общего числа аутопсии за 2021 г.), из них в стадии некротических изменений мио­карда — 3.

Таким образом, в заключении отметим, что знание макро- и микроскопи­чес­ких изменений стадий развития при сердечно-сосудистом заболевании помогают ус­тановить нозологическую форму заболевания. Применение комплекса дополни­тельных исследований и специальных окрасок значительно расширяет круг вопро­сов, решаемых экспертами. Кроме того, для оценки результатов исследования тру­пов при правильной диагностике причин смерти надо учитывать не только резуль­таты судебно-химического анализа при определении концентрации этилового спирта, а также надо учитывать совокупность всех судебно-медицинских данных и обстоятельств, предшествующих наступлению смерти и клиники умирания.